Endometritis

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Belakangan ini istilah Endometriosis menjadi sangat populer. Penyakit yang hanya diderita kaum perempuan ini setiap tahunnya menunjukkan kenaikan jumlah kasus walaupun data pastinya belum dapat diketahui. Kaum perempuan tampaknya perlu mewaspadai penyakit yang seringkali ditandai dengan nyeri hebat pada saat haid ini. Pasalnya, selain dapat mengurangi potensi fertilitas atau kesuburan, penyakit ini seringkali sangat sulit terdeteksi.

Endometriosis merupakan salah satu penyebab nyeri pelvis (dysmenorrhea, dyspareunia) dan ketidaksuburan pada lebih dari 35% wanita usia produktif, akan tetapi prevalensi nyata untuk penyakit ini tidak diketahui.

Secara umum, diperkirakan 1 dari 10 orang wanita menderita endometriosis. Sekitar 71-87% wanita yang mengalami nyeri pelvis dan sekitar 38% wanita yang mengalami masalah kesuburan didiagnosis endometriosis. Biasanya dialami oleh wanita usia produktif, dengan kemajuan penyembuhan penyakit sangat lambat, bahkan cenderung stabil/tidak mengalami kemajuan dalam upaya penyembuhan. Pada remaja beranjak dewasa, endometriosis yang dialami adalah endometriosis sekunder, namun rasa nyeri yang ditimbulkan jauh lebih hebat dibanding endometriosis primer yang dialami oleh wanita dewasa.

B.     Tujuan

1.      Untuk mengetahui apa pengertian dari Endometriosis

2.      Untuk mengetahui patofisiologi Endometritis

3.      Untuk mengetahui penyebab dan gejala Endometriosis

4.      Untuk mengetahui diagnosis dan pemeriksaan Endometriosis

5.      Untuk mengetahui antisipasi dan penanganan Endometriosis

6.      Untuk mengetahui asuhan kebidanan dari Endometriosis

C.    Rumusan Masalah

1.      Apa pengertian dari Endometriosis ?

2.      Apa Patofisiologi dari Endometriosis ?

3.      Apa penyebab dan gejala dari Endometriosis ?

4.      Bagaimanakah diagnosis dan pemeriksaan endometriosis ?

5.      Bagaimanakah antisipasi dan penanganan Endometriosis ?

6.      Bagaimanakah asuhan kebidanan dari Endometriosis ?

BAB II

PEMBAHASAN

ENDOMETRIOSIS

1.      Pengertian

Endometriosis adalah radang yang terkait dengan hormon estradiol/estrogen berupa pertumbuhan jaringan endometrium yang disertai perambatan pembuluh darah, hingga menonjol keluar dari rahim (pertumbuhan ectopic) dan menyebabkan pelvic pain. Endometriosis dikatakan terkait dengan estrogen sebab perkembangan dan simtoma yang ditimbulkan akan hilang seiring datangnya menopause, oleh karena itu perawatan paling umum bagi penderita radang ini adalah penggunaan terapi hormonal yang menginduksi kondisi hipoestrogenik. Estrogen merupakan kelompok hormon steroid yang disekresi ovarium setelah distimulasi oleh FSH dan/atau LH yang disekresi oleh kelenjar hipofisis. Lebih lanjut sekresi FSH dan LH dihambat oleh hormon GnRH yang disekresi oleh hipotalamus.

Setelah kista endometriosis telah terbentuk sepenuhnya, muncul simtoma hiperalgesia vaginal yang disertai dengan hiperalgesia otot perut. Jaringan di sekitar kista akan mensekresi berbagai sitokina antara lain IL-1, IL-6, IL-8, dan IL-10, TNF-α, faktor pertumbuhan seperti VEGF dan NGF.

Biasanya endometriosis terbatas pada lapisan rongga perut atau permukaan organ perut. Endometrium yang salah tempat ini biasanya melekat pada ovarium (indung telur) dan ligamen penyokong rahim. Endometrium juga bisa melekat pada lapisan luar usus halus dan usus besar, ureter (saluran yang menghubungan ginjal dengan kandung kemih), kandung kemih, vagina, jaringan parut di dalam perut atau lapisan rongga dada. Kadang jaringan endometrium tumbuh di dalam paru-paru.

Endometriosis bisa diturunkan dan lebih sering ditemukan pada keturunan pertama (ibu, anak perempuan, saudara perempuan). Faktor lain yang meningkatkan risiko terjadinya endometriosis adalah memiliki rahim yang abnormal, melahirkan pertama kali pada usia di atas 30 tahun dan kulit putih.

Endometriosis diperkirakan terjadi pada 10-15% wanita subur yang berusia 25-44 tahun, 25-50% wanita mandul dan bisa juga terjadi pada usia remaja. Endometriosis yang berat bisa menyebabkan kemandulan karena menghalangi jalannya sel telur dari ovarium ke rahim.

2.      Patofisiologi

Endometriosis dipengaruhi oleh faktor genetik. Wanita yang memiliki ibu atau saudara perempuan yang menderita endometriosis memiliki resiko lebih besar terkena penyakit ini juga. Hal ini disebabkan adanya gen abnormal yang diturunkan dalam tubuh wanita tersebut.

Gangguan menstruasi seperti hipermenorea dan menoragia dapat mempengaruhi sistem hormonal tubuh. Tubuh akan memberikan respon berupa gangguan sekresi estrogen dan progesteron yang menyebabkan gangguan pertumbuhan sel endometrium. Sama halnya dengan pertumbuhan sel endometrium biasa, sel-sel endometriosis ini akan tumbuh seiring dengan peningkatan kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh.

Faktor penyebab lain berupa toksik dari sampah-sampah perkotaan menyebabkan mikoroorganisme masuk ke dalam tubuh. Mkroorganisme tersebut akan menghasilkan makrofag yang menyebabkan resepon imun menurun yang menyebabkan faktor pertumbuhan sel-sel abnormal meningkat seiring dengan peningkatan perkembangbiakan sel abnormal.

Jaringan endometirum yang tumbuh di luar uterus, terdiri dari fragmen endometrial. Fragmen endometrial tersebut dilemparkan dari infundibulum tuba falopii menuju ke ovarium yang akan menjadi tempat tumbuhnya. Oleh karena itu, ovarium merupakan bagian pertama dalam rongga pelvis yang dikenai endometriosis.
Sel endometrial ini dapat memasuki peredaran darah dan limpa, sehingga sel endomatrial ini memiliki kesempatan untuk mengikuti aliran regional tubuh dan menuju ke bagian tubuh lainnya.

Dimanapun lokasi terdapatnya, endometrial ekstrauterine ini dapat dipengaruhi siklus endokrin normal. Karena dipengaruhi oleh siklus endokrin, maka pada saat estrogen dan progesteron meningkat, jaringan endometrial ini juga mengalami perkembangbiakan. Pada saat terjadi perubahan kadar estrogen dan progesteron lebih rendah atau berkurang, jaringan endometrial ini akan menjadi nekrosis dan terjadi perdarahan di daerah pelvic.

Perdarahan di daerah pelvis ini disebabkan karena iritasi peritonium dan menyebabkan nyeri saat menstruasi (dysmenorea). Setelah perdarahan, penggumpalan darah di pelvis akan menyebabkan adhesi/perlekatan di dinding dan permukaan pelvis. Hal ini menyebabkan nyeri, tidak hanya di pelvis tapi juga nyeri pada daerah permukaan yang terkait, nyeri saat latihan, defekasi, BAK dan saat melakukan hubungan seks.

Adhesi juga dapat terjadi di sekitar uterus dan tuba fallopii. Adhesi di uterus menyebabkan uterus mengalami retroversi, sedangkan adhesi di tuba fallopii menyebabkan gerakan spontan ujung-ujung fimbriae untuk membawa ovum ke uterus menjadi terhambat. Hal-hal inilah yang menyebabkan terjadinya infertil pada endometriosis.

3.      Penyebab dan Gejala

Penyebab dari endometriosis jarang sekali dapat diketahui, tetapi beberapa ahli mengemukakan teori berikut:

a.       Teori menstruasi retrograd (menstruasi yang bergerak mundur). Sel-sel endometrium yang dilepaskan pada saat menstruasi bergerak mundur ke tuba falopii lalu masuk ke dalam panggul atau perut dan tumbuh di dalam rongga panggul/perut.

b.      Teori sistem kekebalan. Kelainan sistem kekebalan menyebabkan jaringan menstruasi tumbuh di daerah selain rahim

c.       Teori genetik Keluarga tertentu memiliki faktor tertentu yang menyebabkan kepekaan yang tinggi terhadap endometriosis.

Setiap bulan ovarium menghasilkan hormon yang merangsang sel-sel pada lapisan rahim untuk membengkak dan menebal (sebagai persiapan terhadap kemungkinan terjadinya kehamilan). Endometriosis juga memberikan respon yang sama terhadap sinyal ini, tetapi mereka tidak mampu memisahkan dirinya dari jaringan dan terlepas selama menstruasi. Kadang terjadi perdarahan ringan tetapi akan segera membaik dan kembali dirangsang pada siklus menstruasi berikutnya.

Proses yang berlangsung terus menerus ini menyebabkan pembentukan jaringan parut dan perlengketan di dalam tuba dan ovarium, serta di sekitar fimbrie tuba. Perlengketan ini bisa menyebabkan pelepasan sel telur dari ovarium ke dalam tuba falopii terganggu atau tidak terlaksana. Selain itu, perlengketan juga bisa menyebabkan terhalangnya perjalanan sel telur yang telah dibuahi menuju ke rahim.

Resiko tinggi terjadinya endometriosis sering ditemukan pada :

a.       Wanita yang ibu atau saudara perempuannya menderita endometriosis

b.      Wanita yang siklus menstruasinya 27 hari atau kurang

c.       Wanita yang mengalami menarke (menstruasi pertama) terjadi lebih awal

d.      Wanita yang biasa mengalami menstruasi selama 7 hari atau lebih

e.       Wanita yang mengalami orgasme ketika menstruasi.

f.       Terpapar Toksin dari lingkungan

g.      Peningkatan jumlah estrogen dalam darah

Kadang Endometriosis tidak mempunyai gejala, tapi kadang juga timbul gejala-gejala dari endometriosis diantaranya :

a.       Nyeri di perut bagian bawah dan di daerah panggul

·         Dismenore sekunder

·         Dismenore primer yang buruk

·         Dispareunia

·         Nyeri ovulasi

·         Nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi.

·         Nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual

·         Nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh dokter.

b.      Menstruasi yang tidak teratur (misalnya spotting sebelum menstruasi)

·         Hipermenorea

·         Menoragia

·         Spotting sebelum menstruasi

·         Darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi

c.       Kemandulan

Jaringan endometrium yang melekat pada usus besar atau kandung kemih bisa menyebabkan pembengkakan perut, nyeri ketika buang air besar, perdarahan melalui rektum selama menstruasi atau nyeri perut bagian bawah ketika berkemih.

Jaringan endometrium yang melekat pada ovarium atau struktur di sekitar ovarium bisa membentuk massa yang terisi darah (endometrioma). Kadang endometrioma pecah dan menyebabkan nyeri perut tajam yang timbul secara tiba-tiba.

4.       Diagnosis dan Pemeriksaan

Seorang wanita dengan gejala yang khas atau infertilitas yang tidak bisa dijelaskan biasanya diduga menderita endometriosis. Sebagai tambahan pemeriksaan laboratorium tertentu bisa membantu seperti kadar Ca - 125 dalam darah dan aktivitas endometrial aromatase. Tapi alat diagnosa yang paling dapat dipercaya adalah dengan laparoskopi, yang dilakukan dengan memasukkan alat laparoskop melalui sayatan kecil di bawah pusar. Dengan alat ini dokter dapat melihat organ-organ panggul, kista dan jaringan endometriosis secara langsung.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan panggul akan teraba adanya benjolan lunak yang seringkali ditemukan di dinding belakang vagina atau di daerah ovarium.

Dapat juga dilakukan pemeriksaan, diantaranya :

a.       Laparoskopi

b.      Biopsi endometrium

c.       USG rahim

d.      Barium enema

e.       CT scan atau MRI perut

5.      Pengobatan

Pengobatan tergantung kepada gejala, rencana kehamilan, usia penderita dan beratnya penyakit. Obat-obatan yang dapat menekan aktivitas ovarium dan memperlambat pertumbuhan jaringan endometrium adalah pil KB kombinasi, progestin, danazole dan agonis GnRH. Agonis GnRH adalah zat yang pada mulanya merangsang pelepasan hormon gonadotropin dari kelenjar hipofisis, tetapi setelah diberikan lebih dari beberapa minggu akan menekan pelepasan gonadotropin.

Pengobatan yang diberikan tergantung pada gejala, rencana mempunyai anak, usia dan luasnya daerah yang terkena. Pengelolaan endometriosis dengan obat-obatan tidak menyembuhkan, endeometriosis akan kambuh setelah pengobatan dihentikan. Pada wanita dengan endometriosis ringan sampai berat, terutama dengan kasus infertilitas, maka diperlukan pembedahan untuk membuang sebanyak mungkin jaringan endometriosis dan mengembalikan fungsi reproduksi.

a.         Pengobatan Hormonal

Pengobatan hormonal dimaksudkan untuk menghentikan ovulasi, sehingga jaringan endometriosis akan mengalami regresi dan mati.
Obat-obatan ini bersifat pseudo-pregnancy atau pseudo-menopause. Yang digunakan adalah :

• Derivat testosteron
• Danazol
• Gestrinone (Dimetriose)
• Progestogen
• Medroxyprogesterone (Provera)
• Norethisterone (Primolut)
• Dydrogesterone (Duphaston) ·
• GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormon) analog
• Leuprorelin (Prostap)
• Goserelin (Zoladex)
• Nafarelin (Synarel)
• Buserelin (Suprecur)
• Pil kontrasepsi kombinasi

Semua pengobatan hormonal ini melalui uji klinis terbukti mempunyai efektivitas yang kira-kira sama. Efek samping obat-obatan ini berbeda dari satu orang ke orang yang lain.

Efek Samping Pengobatan Hormonal

·         Progestogen
Perdarahan di antara menstruasi, mood yang berubah-ubah, depresi, vaginitis atropik

·         Danazol
Penambahan berat, jerawat, suara menjadi lebih berat, pertumbuhan rambut, aliran panas, kekeringan vagina, pembengkakan pergelangan kaki, kram otot, perdarahan diantara menstruasi, ukuran payudara mengecil, mood berubah-ubah, gangguan fungsi hati, gangguan metabolisme lemak, carpal tunnel syndrome.

·         GnRH analog

Aliran panas, kekeringan vagina, kehilangan kalsium dari tulang, mood berubah-ubah.

·         Pil Kontrasepsi

Pembengkakan perut, pembengkakan payudara, peningkatan kombinasi nafsu makan,pembengkakan pergelangan kaki, mual, perdarahan di antara menstruasi, trombosis vena dalam.

b.      Pembedahan
Pembedahan bisa dilakukan secara laparoskopi atau laparatomi, tergantung luasnya invasi endometriosis. Pada penderita dengan endometriosis yang hebat pengobatan hormonal disertai dengan pembedahan. Seringkali sebelum pembedahan diberi pengobatan untuk mengurangi jumlah dan ukuran jaringan endometriosis. Pada saat pembedahan semua jaringan endometriosis yang terlihat dan dapat dijangkau harus dihilangkan, dengan sayatan atau pun pembakaran oleh sinar laser. Setelah pembedahan diberikan pengobatan hormon untuk mengurangi peradangan dan membersihkan jaringan endometriosis yang tersisa.

Pembedahan Radikal

Pembedahan dilakukan dengan mengangkat rahim dan ovarium di samping membersihkan jaringan endometriosisnya. Hal ini hanya dilakukan pada wanita dengan endometriosis hebat yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan lain dan tidak lagi mengharapkan kehamilan. Setelah dilakukan pembedahan diberikan terapi pengganti estrogen, karena pengangkatan rahim dan ovarium menimbulkan akibat yang sama dengan menopause. Terapi pengganti ini diberikan 4-6 bulan setelah pembedahan agar semua jaringan endometriosis yang tersisa sudah habis dan tidak terbentuk kembali di bawah pengaruh estrogen.

6.       Penanganan

Pada endometriosis sedang atau berat mungkin perlu dilakukan pembedahan. Endometriosis diangkat sebanyak mungkin, yang seringkali dilakukan pada prosedur laparoskopi.

Pembedahan biasanya dilakukan pada kasus berikut:

a.       Bercak jaringan endometrium memiliki garis tengah yang lebih besar dari 3,8-5 cm

b.      Perlengketan yang berarti di perut bagian bawah atau panggul

c.       Jaringan endometrium menyumbat salah satu atau kedua tuba

d.      Jaringan endometrium menyebabkan nyeri perut atau panggul yang sangat hebat, yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

e.       Untuk membuang jaringan endometrium kadang digunakan elektrokauter atau sinar laser. Tetapi pembedahan hanya merupakan tindakan sementara, karena endometriosis sering berulang

f.       Ovarektomi (pengangkatan ovarium) dan histerektomi (pengangkatan rahim) hanya dilakukan jika nyeri perut atau panggul tidak dapat dihilangkan dengan obat-obatan dan penderita tidak ada rencana untuk hamil lagi

g.      Setelah pembedahan, diberikan terapi sulih estrogen. Terapi bisa dimulai segera setelah pembedahan atau jika jaringan endometrium yang tersisa masih banyak, maka terapi baru dilakukan 4-6 bulan setelah pembedahan

h.      Obat alternative

Obat alternatif yang dapat digunakan adalah progestin, danazol, dan GnRH-antagonis. Obat untuk pasien khusus (remaja beranjak dewasa).
Tujuan terapi endometriosis untuk pasien khusus ini fokus untuk mengatasi nyeri yang ditimbulkan. Terapi yang utama dilakukan adalah terapi farmakologis dibanding non-farmakologis karena terkait kemampuan produktivitas memasuki masa subur wanita. Obat pilihan utama yang diberikan adalah kontrasepsi oral karena kemampuan tubuh yang tinggi untuk mentoleransi efek samping yang mungkin ditimbulkan. Selain itu, penggunaan progestin juga sangat direkomendasi, meskipun penggunaannya untuk jangka panjang dapat mengurangi densitas mineral tulang dan mengganggu profil lipid normal dalam tubuh

i.        Luliberin.

Pengobatan dengan menggunakan GnRH pada wanita premenopausal menunjukkan penurunan serum FSH dan LH yang disusul dengan stabilitas supresi. Turunnya serum estradiol dan progesteron ke tingkatan oophorectomized telah banyak dilaporkan, sehingga penggunaan hormon ini banyak diterapkan pada kanker payudara metastatik pada wanita premenopausal, walaupun menimbulkan simtoma hipoestrogenia dan gangguan tidur, turunnya kepadatan mineral tulang dan peningkatan risiko kardiovaskular. GnRH juga digunakan pada pengobatan kanker ovarium dalam bentuk pyrrolinodoxorubicin untuk dikombinasikan dengan bombesin dan somatostatin.

Sekresi GnRH dapat distimulasi dengan ion Mn²⁺, sebuah mineral yang diperlukan bagi pertumbuhan tulang, tulang rawan, jaringan penghantar dan sistem reproduksi, juga dapat distimulasi oleh NO, namun dapat dihambat oleh asam askorbat hanya apabila serum vitamin C tersebut mencapai hipotalamus.

Tabel 1. Terapi farmakologis untuk pasien nyeri pelvis yang disebabkan endometriosis.

Golongan obat & nama generic	Dosis	Keterangan	Contoh branded
Kontrasepsi oral	1 tablet sehari	Pemberian terus menerus dapat mengurangi dysmenorrhea Kontraindikasi untuk pasien dengan riwayat tromboemboli atau umur >35 tahun dan merokok	Semua jenis kontrasepsi oral
NSAIDs  Ibuprofen  Naproxen	400 mg oral tiap 4-6 jam 250 mg oral tiap 6-8 jam	Perlu perhatian khusus pada pasien dengan gangguan saluran nafas, ginjal, dan memiliki riwayat ulser saluran cerna	Ibufen, Proris Inflaksen, Naxen
Progestin  MPA  Norethindrone	10 mg oral selama 3 bln 15 mg oral 1x sehari	Mudah ditoleransi dan lebih murah dibanding GnRH-a dan Nadazol Menghambat kesuburan	Provera -
GnRH-a  Leuprolide  Goserelin  Nafarelin	11,25 mg IM tiap 3 bln 3,6 mg SC tiap bulan 200 mcg intranasal 2x sehari	Mengurangi massa tulang Perlu terapi ulang Jangan diberikan untuk pasien beranjak dewasa	- Zoladex -
Danazol	600-800 mg oral tiap hari dosis terbagi	Efek samping adrenergik harus diperhatikan	Azol, Danocrine

Keterangan :

NSAIDs = Obat antiinflamasi non steroid

MPA = Medroksiprogesteron asetat

GnRH-a = Gonadotropine Releasing Hormone antagonist

IM = intramuskular

SC = subkutan

7.      Kehamilan Setelah Pengobatan

Endometriosis mengakibatkan infertilitas dengan banyak mekanisme yaitu gangguan ovulasi, perlengketan jaringan, sumbatan tuba, kehamilan ektopik dan sebab lain yang tidak diketahui. Keberhasilan kehamilan setelah pengobatan dengan pembedahan dan terapi hormon berkisar antara 40 - 70 % tergantung beratnya endometriosis.

Mengupayakan kehamilan setelah pengobatan endometriosis dilakukan dengan :

a.       Menunggu

b.      Induksi Ovulasi dan inseminasi intra uterine

c.       In vitro fertilization (Bayi tabung)